آناتومی تاندونهای فلکسوری

مقدمه
یک برش عمیق در دست می تواند به تاندون های دست آسیب برساند و بعضی حرکات دست را مختل کند. تاندون ها بافت هایی هستند که حرکات دست را کنترل میکنند و از طریق اتصالی که به عضله دارند انقباضات عضله را به استخوان منتقل میکنند. این تاندون ها به عضلاتی متصل هستند که از ساعد و آرنج منشا می گیرند. تاندون های کف دست که بهشون تاندون های فلکسوری یا خم کننده نیز گفته  می شود در پایین دست 12 عدد هستند که به سه دسته سطحی، میانی و عمقی تقسیم بندی می شوند و بر اساس عمق بریدگی و ضربه، هر کدام از این ها می توانند آسیب دیده باشند و خم کردن مچ، انگشتان و شست را مختل کنند.

آناتومی تاندون های خم کننده انگشتان
تاندون‌ها نوارهایی از بافت فیبری متراکم، صاف و به رنگ سفید مایل به زرد و مانند کش های لاستیکی هستند که عضلات را به استخوان‌ها متصل می‌کنند. ترکیب موجود در ساختار آن‌ها قدرت مورد نیاز برای انتقال نیروهای مکانیکی زیاد را به آن‌ها می‌دهد. در واقع علت وجود تاندون انتقال نیروهای تولید شده از عضله به استخوان برای ایجاد حرکت است. حال آن که تاندون های خم کننده انگشتان به چه صورت در دست قرار می گیرند و به چه شکل به ماهیچه و استخوان های انگشتان اتصال دارند را در تصویر زیر می بینید.

عضله و تاندون های خم کننده در جلوی دست

عضلات دست در دو قسمت جلویی و پشتی ساعد قرار دارند که قسمت پشتی عضلات باز کننده انگشتان و مچ و قسمت جلویی عضلات خم کننده انگشتان و مچ هستند. این عضلات در جلوی ساعد در 3 لایه ی سطحی، میانی و عمقی قرار دارند که در هر سطح عضلات مختلفی قرار دارد. اگر آسیب سطحی تر باشد عضلات و تاندون های لایه ی سطحی آسیب می بینند و هرچه عمق آسیب بیشتر باشد عضلات لایه ی میانی و عمقی آسیب می بینند.

تاندون ها در انگشت در تونل هایی قرار دارند به نام غلاف تاندونی که سطح لغزنده ای را برای حرکت تاندون ایجاد می کنند. در اینجا سیستمی وجود دارد به نام سیستم پولی که باعث می شود غلاف و تاندون آن از روی استخوان بلند نشوند و به آن فیکس شوند. آسیب به هر کدام از این سیستم ها نیز باعث اختلال در حرکت انگشتان می شوند و حتی می تواند باعث ایجاد دفورمیتی و بدشکلی انگشتان شوند.

غلاف تاندونی و سیستم پولی

پارگی تاندون انواع مختلفی دارد. با توجه به اینکه در چه بخشی اتفاق می‌افتد، آن را تقسیم‌بندی می‌کنند. کلاینرت و دوران تاندون های خم کننده انگشتان را به پنج زون(اگر دوست دارند راجع به پارگی در هر زون بدانند روی این لینک کلیک کنند) تقسیم کرده اند و سطح صدمه بر اساس محل له شدگی و با برش تاندون در غلاف تعیین می شود. با توجه به تصویر Y می توانید زون ها را ببینید. پارگی در تاندون ها می تواند به صورت کامل باشد یا به صورت جزئی باشد که بر اساس محل پارگی و میزان پارگی درمان و توانبخشی می گیرد.

زون های کف دست

لینک برای کلمه ی پنج زون:
 اگر آسیب در سطح زون 1 باشد، یعنی تاندون خم کننده عمقی انگشت آسیب دیده و درگیری در مفصل انتهایی یعنی مفصل نزدیک به ناخن است . اگر پارگی جزئی باشد حرکت در مفصل نزدیک نوک انگشت محدود و کم می شود اما اگر پارگی کامل باشد فرد نمی تواند بند انتهایی انگشت را حتی ذره ای تکان دهد، یعنی با نگه داشتن بند وسطی انگشت فرد قادر به حرکت بند انتهایی انگشت خود نیست. کنده شدن تاندون خم کننده عمقی از محل اتصال آن به بند انتهایی انگشت، عمدتا در انگشت حلقه دیده می شود (در بیش از 75 درصد موارد). 
در جراحی زون 1 به روش pull-out (که جراحی با دوخت دکمه یا تلق است) قسمت انتهایی از تاندونی که پاره شده را از استخوان و ناخن رد می کنند و به دکمه یا تلق استریل می دوزند و گره می زنند. این نخ پس از چهار تا شش هفته کشیده می شود. ولی همچنان پروسه توانبخشی بلافاصله پس از جراحی شروع می شود.

جراحی pull-out تاندون خم کننده انگشتان دست

توانبخشی پارگی تاندون از روز اول پس از جراحی تاندون آغاز می شود و بیمار نباید ترسی از شروع زودهنگام حرکات و توانبخشی دست خود داشته باشد ولی باید توجه داشت که هر هفته پس از جراحی توانبخشی و تمرینات مخصوص به خود را دارد و بیمار نباید خودخواسته پروتکل درمانی خود را تغییر دهد در غیر این صورت امکان دارد جراحی شکست بخورد. پس باید بدانیم پروسه توانبخشی یک پروسه تخصصی است و باید زیر نظر کاردرمان یا فیزیوتراپ دست یا هندتراپیست انجام شود.

زون 2 در دست یک قسمت مهم و حساس است که  به آن no man touch گویند به عبارتی هیچ مردی حریفش نمیشه! چرا؟ چون در این قسمت از دست خونرسانی به شدت حساس است و در صورت آسیب به تاندون در این ناحیه پس از جراحی چسبندگی زیادی در این ناحیه رخ می دهد و توانبخشی زودهنگام این جراحی بسیار حساس و مهم است. اگر آسیب در زون 2 باشد، می تواند باعث اختلال در حرکت بند میانی و بند انتهایی همان انگشت شود به عبارتی آسیب در تاندون خم کننده سطحی و عمقی دیده می شود.

اگر زون 3 آسیب ببیند پیش آگهی در این زون نسبتا خوب است.  یعنی حرکت انگشتان و مفاصل پس از جراحی با تمرین و توانبخشی بهتر از آسیب های زون های دیگر بر می گردد. توانبخشی آن مشابه ترمیم های تاندون ها فلکسوری زون 2 است.
اگر زون 4 آسیب ببیند. در صورت امکان ترمیم همه ی تاندون ها باید انجام شود. آسیب های زون 4 در معرض چسبندگی به غلاف سینوویال و چسبندگی تاندون ها به هم و به سایر ساختار ها داخل تونل کارپ است. خطر چسبندگی این ناحیه مثل زون 2 است. پوشیدن اسپیلنت تا هفته سوم ادامه میابد و از هفته چهارم تمرینات خارج از اسپیلنت اجرا می شوند.
اگر زون 5 آسیب ببیند معمولا ضایعات تاندونی با آسیب عروقی و عصبی همراه است و بهتر است همزمان و در چند  روز اول پس از ضایعه، همه ی ضایعات ترمیم شوند. ترمیم های تاندونی زون 5 بهترین پیش آگهی را نسبت به سایر مناطق دارند. آسیب های تاندونی در زون 5 معمولا همراه با چسبندگی به پوست و فاشیای پوشاننده است؛ اما این چسبندگی ها عموما مشکل ساز نیستند و به اندازه سایر مناطق محدود کننده نیستند. درمان زودهنگام مشابه سایر زون هاست و تا حد امکان باید حرکات اکتیو زود شروع شود. از انتهای هفته چهارم، این بیماران معمولا به اسپلینت سریال اکستنشن برای شب و اسپلینت دینامیک برای روز نیاز دارند.

علائم پارگی تاندون در دست
مهمترین علائم پارگی تاندون دست ناتوانی در حرکت دادن انگشتان دست است  در کنار آن :
درد شدید هنگام خم کردن انگشت
زخم در سطح دست
متورم شدن انگشتان دست
تغییر رنگ و کبودی در دست
درد در هنگام لمس کردن
ناتوانی در حرکت دادن مفاصل از علائم دیگر پارگی تاندون هستند.
گاهی پارگی تاندون با آسیب عصب و عروق همراه است که در صورت آسیب، بسته به محل آسیب حس انگشتان و دست مختل می شود و خونرسانی به دست ضعیف می شود و آسیب با تغییر رنگ دست قابل دیدن است.

بریدگی ها و پارگی های تاندون و آسیب های جانبی آن
بریدگی یا پارگی تاندون های خم کننده در هر قسمت از دست از جمله ساعد، مچ، کف دست و انگشتان می تواند باعث اختلال در حرکت هر کدام از مفاصل مچ یا انگشتان شود. از آنجایی که عصب ها و شریان هایی در دست از کنار تاندون ها هم  میگذرند، در اثر آسیب به تاندون ممکن است هر کدام از این اجزا نیز آسیب ببینند و منجر به بی حسی آن ناحیه و پایین تر از آن ناحیه بشود و می تواند خونرسانی را به بافت مختل کند که در آن شرایط هر چه زودتر باید به پزشک و اورژانس مراجعه کرد. پس از جراحی نیز در اثر آسیبی که به شریان در مواردی هم پارگی های تاندون به صورت جزئی است که در آن شرایط حرکت در مفاصل دیده می شود و تشخیص کمی دشوار می شود.

تشخیص آسیب و پارگی تاندون خم کننده انگشتان
معمولا آسیب دیدگی تاندون های انگشتان دست برای افرادی که تخصصی در آناتومی بدن ندارند قابل تشخیص نیست. در صورت وارد شدن ضربه شدید به دست و انگشتان باید به درد آن توجه کرد و راحت از کنار آن نگذشت و سریعا به پزشک ارتوپد مراجعه کرد. در موارد زیادی فرد فکر می کند این درد ناشی از ضربه مختص همان لحظه است، اما در مداوم و تورم و کبودی از علائم پارگی تاندون است.

فاکتورهای مربوط به زمان ترمیم :
هرچه ترمیم با تاخیر بیشتری صورت گیرد، توانبخشی مشکل تر خواهد بود. بعد از دو هفته پس از صدمه، تاندون به سمت بافت های اطراف می رود و قبل از ترمیم باید آزاد شود. تاندون به علت خاصیت کشسانی ای که دارد پس از پارگی به دو سمت کوتاه می شود مثل یه کِشی که از دو سمت کشیده می شود و از وسط با قیچی بریده می شود و کش به دو طرف بر میگردد و هرچه این گپِ ترمیم بیشتر شود تاندون کوتاه تر می شود و دوختن آن سخت تر و احتمال پارگی بعد از ترمیم هم بیشتر می شود.

علل پارگی ها و آسیب ها 
عوامل مختلفی باعث بریدگی و جراحت در دست و ساعد می شود از جمله:
حرکات کششی خاص (اکثرا در فوتبال ،کشتی وبطور کلی درحرکاتی که انگشتان تحت کشش زیادی قرار بگیرند)
برخی از بیماری های خاص (مثل آرتریت روماتوئید، که باعث ضعیف و نازک شدن تاندون  می شود)
بریدگی در اثر سانحه هایی مثل آسیب با چاقو در درگیری های خیابانی یا آسیب حین آشپزی و بعضا حتی خودکشی
بریدگی با شیشه یا در تصادفات جاده ای از جمله علل آسیب های تاندونی هستند
در بعضی مواقع پارگی به صورت بسته است یعنی بدون جراحت و خونریزی که در این شرایط افراد دچار اشتباه می شوند و برای پیگیری درمان خود دیر اقدام می کنند، این در صورتی اتفاق می افتد مانند شرایطی که فشار زیادی به تاندون وارد شود ولی پارگی در پوست نبوده و تظاهرخارجی نداشته باشد مثل کشیده شدن انگشت به عقب یا افتادن وزنه سنگین روی انگشتان.

درمان پارگی تاندون خم کننده انگشتان
روش های مختلفی بر اساس میزان و محل آسیب دیدگی وجود دارد که به طور کلی روش های زیر میتوانند یک پروسه ی درمان و مکمل هم باشند.
استراحت کردن: در صورتی که آسیب وارده شدید نباشد، متخصص  استراحت کردن را تجویز می کتد که برای بی حرکت کردن بر اساس محل و نوع آسیب دیدگی ممکن است آتل یا بریس برای فرد تجویز شود.
داروردرمانی: برای تسکین درد و التهاب، از داروهای ضدالتهاب و غیراستروئیدی استفاده می شود. در مواردی هم برای کاهش التهاب ممکن است داروهای مختلفی از جمله کورتون به محل آسیب تزریق شود.

عمل جراحی: اگر آسیب شدید باشد و پارگی کامل در تاندون رخ دهد تجویز متخصص جراحی است که هرچه زودتر جراحی انجام شود نتیجه بهتر است. جراحی به این صورت است که پزشک دو سر تاندونی را که پاره شده است را با نخ بخیه به هم میدوزد و پس از عمل دست را  برای بی حرکت بودن در آتل گچی قرار می دهد. توجه به نکات و رعایت توصیه های پزشک پس از جراحی به بهبود هرچه بیشتر بیمار کمک می کند.

کاردرمانی: یکی از روش های درمانی مکمل در کنار سایر درمان هاست که به صورت عادی قبل یا بعد از جراحی برای فرد دچار عارضه تجویز می شود.

فیزیوتراپی: فیزیوتراپی و کاردرمانی در کنار هم یک پروسه ی درمانی مکمل را به بیمار ارائه می دهند تا بهبودی هر چه بهتر و سریع تر تکمیل شود  و به سرانجام برسد..

پروسه توانبخشی تاندون های خم کننده انگشتان پس ازجراحی
همانطور که می دانید درمان براساس نوع و محل آسیب است. کاردرمانی روشی است که به روند بهبودی سرعت می بخشد و  در از بین بردن علائم پارگی تاندون دست بسیار موثر است. کاردرمان فردی خلاق است که برای بهبود هر نوع اختلالی روشی خاص و مختص همان آسیب پروتکلی مناسب پیش می گیرد.
آسیب ها می توانند همراه با تورم باشند، که در کاردرمانی با استفاده از ماساژهای برگشتی و بانداژهای مخصوص و یه سری فعالیت هایی همچو بالا گرفتن دست بالاتر از  سطح قلب و آموزش آن به بیمار کمک خواهیم کرد تا تورم کاهش پیدا کند، زیرا این تورم باعث محدودیت حرکت می شود و باید برای درمان و افزایش دامنه حرکتی فرد ابتدا تورم را کم کنیم.
مرحله ی بعد باید چسبندگی ای که در دست و محل آسیب ایجاد شده را رفع کنیم که پروتکل مختص خودش را دارد از جمله ماساژ فریکشن یا همان ماساژ دورانی روی محل اسکار یا زخمی که جوش خورده, یه سری حرکات کششی و گرما برای رفع چسبندگی باید اعمال شود.
در آخرین مرحله از کاردرمانی، از تمرینات تقویتی جهت افزایش قدرت عضلات و تکمیل دامنه حرکتی انگشتان دست استفاده می کنیم. تعداد جلسات و مدت زمان هر جلسه بستگی به آسیب شدت آسیب و شرایط جسمانی فرد دارد. اگر آسیب دیدگی همراه با ضایعه ی عصب باشد طول درمان بیشتری لازم است که در آن صورت پروتکل به شدت تخصصی شده و نیاز به بازآموزی حسی و حرکتی می باشد و طول درمان کمی طولانی تر می شود ولی جای نگرانی ندارد زیرا با پیگیری بیمار و علم درمانگر فرد به بهبودی خود دست می یابد.
ما در کلینیک کاردرمانی صبا زاهدپور دلسوزانه آماده خدمت رسانی به شما عزیزان هستیم.

نویسنده رها قلی پور

منابع:
1.Rehabilitation of the hand and upper extremity part one: tendon injuries, Maryam Farzad, Fereydoun Layeghi, Seyed Ali Hosseini
2. S H, S G, DE B, Zone 1 flexor tendon injuries: A review of the current treatment option for acute injuries. Journal of plastic, reconstruction & aesthetic surgery. 2013
3. valentin GA, R MI, M CI, Filip A, D OO. Modified brunelli pull-out technique in flexor tendon repair for zone 2: a study on 58 cases. Hand 2011; 6(3):276-81